Angaben zum Antragsteller

Sie interessieren sich für eine sogenannte „24-Stunden Betreuung”? Dann lassen Sie uns bitte Ihre Kontaktdaten da und wir werden Sie umgehend zu einer für Sie passenden Zeit persönlich beraten.

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Frau Herr

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Wann können wir Sie am besten erreichen?

Ab wann soll die Betreuung stattfinden

Hiermit stimme ich zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@help4seniors.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer *Datenschutzerklärung*.

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Angaben zur ersten Person, die betreut werden soll

Vor- und Nachname des zu Betreuenden

Verhältnis zum Betreuungsbedürftigen

Strasse / Ort / Postleitzahl

Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Diagnosen und Krankheiten

Diagnosen/Krankheiten

Ansteckende Krankheiten

Mobilität des Patienten

Geistiger Zustand

Toilette

Pflegegrad

Anfallende Pflichten/Tätigkeiten bei der Hausarbeit und Pflege

Ist ein Pflegedienst beauftragt

ich wünsche

Nachtbereitschaft

Wohnen noch andere Personen im Haushalt

Haustier(e)

Voraussichtliche Einsatzdauer

Anforderungen an die Betreuungskraft

Gewünschte Deutschkenntnisse

Führerschein und Fahrpraxis erforderlich

Sonstige Mitteilungen

Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden

Angaben zur zweiten Person, die betreut werden soll